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Health History (Spanish)
HEALTH HISTORY
NOMBRE
FECHA
PHYSICIAN
NUMERO DE OFFICINA
ULTIMA FECHA DE EXAMEN FISICO?
ESTA BAJO ATENCION MEDICA?
SI
NO
HA TENIDO UNA OPERACION SERIA?
SI
NO
SI MARCASTE SI, QUE TIPO DE SIRUGIA?
ALERGIAS A MEDICAMENTOS INCULYENDO PENICILLINA?
SI
NO
TE A INORMADO TU MEDICO QUE TENGAS:
ENFERMEDAD CARDIACA?
HIPERTENSION/ALTA PRESION DE SANGRE?
ENFERMEDAD RESPIRATORIA?
DIABETES?
FIEBRE REUMATIAC?
REOMATISMO/ASTRITIS?
TUMORES/CRECIMIENTOS?
ENFERMEDAD DE LA SANGRE/VIH+?
ENFERMEDAD HEPATICA?
ENFERMEDAD DE LOS RINONES?
TRASTORNO ESTOMOCAL O INTESTINAL?
TRASTORNO HEMORRAGICO O COAGULACION?
ICTERCIA AMARILLA O HEPATITIS?
ESTA EN BUENA SALUD EN GENERAL EN ESTE MOMENTO?
SI
NO
ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO, ASPIRINA O PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS?
SI
NO
QUE MEDICAMENTO?
ES ALÉRGICO A CUALQUIER MATERIAL CONOCIDO QUE LE PROVOQUE URTICARIA, ASMA?
SI
NO
QUE ALERGIAS?
LAS HERIDAS HAN CICATRIZADO LENTAMENTE O HAN PRESENTADO CUALQUIER OTRA COMPLICACIÓN.?
SI
NO
MUJERES ¿ESTÁS EMBARAZADA?
SI
NO
TIENE ANTECEDENTES DE DESMAYOS?
SI
No
ALGUNA VEZ TE HAS SOMETIDO A ALGÚN TRATAMIENTO DE RADIACIÓN? SI ES ASÍ, ¿CUÁNDO?
Yes
NO
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HISTORIAL DENTAL
TIENE DOLOR EN O CERCA DE LOS OÍDOS?
SI
NO
TIENES ALGUNA LESIÓN NO CURADA O ÁREAS INFLAMADAS DENTRO O ALREDEDOR DE LA BOCA?
SI
NO
HA EXPERIMENTADO ALGÚN CRECIMIENTO 0R PUNTOS DOLOROSOS EN LA BOCA??
SI
NO
APRIETA HABITUALMENTE LOS DIENTES DURANTE LA NOCHE O EL DÍA??
SI
NO
TIENES ANTECEDENTES DE TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR ?
SI
NO
ALGUNA VEZ HAS TENIDO UN ANESTÉSICO LOCAL?
SI
NO
CUALQUIER REACCIÓN O SÍNTOMA ALÉRGICO AL ANESTÉSICO LOCAL?
SI
NO
SANGRADO PROLONGADO DESPUÉS DE LAS EXTRACCIONES?
SI
NO
TE SANGRAN LAS ENCÍAS?
SI
NO
HA RECIBIDO INSTRUCCIONES SOBRE EL MÉTODO CORRECTO PARA CEPILLARSE LOS DIENTES Y LAS ENCÍAS?
SI
NO
TIENE ALGUNA QUEJA DENTAL EN ESTE MOMENTO?
SI
NO
CUÁNDO SE TOMÓ LA ÚLTIMA SERIE DE RADIOGRAFÍAS DE BOCA COMPLETA?
DÓNDE?
TIENE UN DENTISTA GENERAL?
SI
NO
NOMBRE DEL DENTISTA GENERAL
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA:
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